Cắt gan nội soi là gì? Các nghiên cứu khoa học về Cắt gan nội soi

Định nghĩa và tổng quan về cắt gan nội soi

Cắt gan nội soi (laparoscopic liver resection - LLR) là một kỹ thuật phẫu thuật hiện đại cho phép loại bỏ một phần gan qua các lỗ nhỏ trên thành bụng bằng công cụ nội soi. Đây là một trong những tiến bộ quan trọng của ngoại khoa gan mật, giúp giảm xâm lấn, hạn chế mất máu và rút ngắn thời gian hồi phục. Kỹ thuật này được phát triển từ đầu thập niên 1990, đánh dấu bằng ca cắt thùy gan trái đầu tiên qua nội soi được báo cáo vào năm 1992.

Khác với phẫu thuật mở truyền thống, cắt gan nội soi không yêu cầu mở bụng lớn, thay vào đó sử dụng 4–6 trocar (ống dẫn) để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào ổ bụng. Camera truyền hình ảnh HD hoặc 3D lên màn hình, cho phép phẫu thuật viên quan sát chi tiết cấu trúc giải phẫu trong quá trình bóc tách. Công nghệ hiện đại hỗ trợ như siêu âm nội soi, huỳnh quang ICG (indocyanine green) và dao mổ siêu âm đóng vai trò then chốt trong thành công của kỹ thuật này.

Lợi ích của cắt gan nội soi đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu:

• Ít đau sau mổ và sử dụng ít thuốc giảm đau hơn
• Rút ngắn thời gian nằm viện từ 5–7 ngày xuống còn 2–3 ngày
• Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và biến chứng hô hấp
• Hiệu quả điều trị tương đương hoặc tốt hơn trong các trường hợp khối u nhỏ

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định cắt gan nội soi phụ thuộc vào vị trí, kích thước và bản chất khối u, cũng như tình trạng gan nền của bệnh nhân. Kỹ thuật này phù hợp với các u gan lành tính (như u máu, u tuyến, nang gan phức tạp) và ác tính (như ung thư biểu mô tế bào gan – HCC, di căn gan từ đại tràng). Trong các khối u nằm ở vùng gan trước (segment II, III, IVb, V, VI), nội soi có thể thay thế hoàn toàn mổ mở. Với các u gan nhỏ dưới 5 cm, cắt gan nội soi được khuyến nghị là lựa chọn ưu tiên nếu có đầy đủ điều kiện kỹ thuật.

Các trường hợp sau thường được cân nhắc chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối:

• U lớn hơn 10 cm hoặc xâm lấn mạch máu trung tâm
• Gan xơ mức độ nặng (Child-Pugh C)
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần làm tăng nguy cơ dính ruột
• Khả năng kiểm soát chảy máu kém do rối loạn đông máu

Phân loại mức độ chỉ định cho cắt gan nội soi theo hội nghị quốc tế Morioka 2014:

Xem phân tích chuyên sâu từ The Lancet Oncology.

Các phương pháp tiếp cận trong cắt gan nội soi

Các kỹ thuật cắt gan nội soi hiện nay được chia thành ba nhóm: nội soi hoàn toàn (pure laparoscopic), hỗ trợ nội soi (hand-assisted hoặc hybrid) và phẫu thuật robot hỗ trợ. Mỗi phương pháp có ưu điểm và giới hạn riêng, và việc lựa chọn phụ thuộc vào vị trí u, thể trạng bệnh nhân và trình độ kỹ thuật của ê-kíp.

Với kỹ thuật nội soi hoàn toàn, mọi thao tác được thực hiện thông qua các trocar mà không cần rạch da lớn. Phẫu thuật viên sử dụng hình ảnh nội soi phóng đại để cắt nhu mô gan bằng dao siêu âm, đốt điện hoặc hệ thống cắt hút (CUSA). Trong khi đó, kỹ thuật hỗ trợ (hybrid) sử dụng đường mổ nhỏ để hỗ trợ thao tác tay hoặc lấy mẫu gan ra ngoài nhanh chóng hơn.

Phẫu thuật robot, điển hình là hệ thống da Vinci, cung cấp hình ảnh ba chiều và cánh tay máy chính xác cao, giúp phẫu thuật viên thao tác tinh vi hơn trong vùng gan sâu. Dưới đây là bảng so sánh các kỹ thuật:

Trang thiết bị và kỹ thuật phẫu thuật

Cắt gan nội soi yêu cầu một hệ thống thiết bị hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Các thành phần chính bao gồm: camera nội soi HD hoặc 4K, dao mổ siêu âm (harmonic scalpel), hệ thống hút–cắt siêu âm (CUSA), máy cầm máu điện cực hai cực (bipolar), kẹp mạch máu và thiết bị khâu nội soi. Ngoài ra, máy siêu âm nội soi (intraoperative ultrasound) được sử dụng để định vị chính xác khối u và đường cắt gan.

Việc kiểm soát mạch máu gan là bước then chốt. Kỹ thuật “Pringle maneuver” thường được dùng, trong đó mạch máu đến gan (động mạch gan và tĩnh mạch cửa) được kẹp tạm thời nhằm giảm lượng máu chảy trong quá trình cắt. Lưu lượng máu đến gan được biểu diễn bởi công thức:

$Q_{\text{gan}} = Q_{\text{động mạch}} + Q_{\text{tĩnh mạch cửa}}$

Hiện nay, các trung tâm lớn như Asan Medical Center sử dụng huỳnh quang ICG để phát sáng vùng khối u dưới ánh sáng hồng ngoại, giúp định vị và cắt chuẩn xác hơn. Phối hợp với AI và phần mềm định vị 3D cũng được nghiên cứu ứng dụng trong tương lai gần.

Ưu điểm so với phẫu thuật mở

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng cắt gan nội soi mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống. Việc không phải mổ bụng lớn giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng, ít đau sau mổ và rút ngắn đáng kể thời gian hồi phục. Người bệnh có thể đi lại sớm, bắt đầu ăn uống nhanh và xuất viện sớm hơn từ 3–5 ngày so với mổ mở.

Một phân tích gộp đăng trên PubMed Central (2018) cho thấy LLR giảm trung bình 300 ml máu mất trong mổ và rút ngắn thời gian nằm viện hơn 4 ngày. Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu ở nhóm nội soi thấp hơn, đặc biệt là các biến chứng liên quan đến hô hấp và nhiễm trùng vết mổ.

Dưới đây là bảng so sánh hiệu quả lâm sàng giữa hai phương pháp:

Nhược điểm và thách thức

Dù nhiều lợi ích, cắt gan nội soi vẫn tồn tại những hạn chế và rủi ro kỹ thuật đáng kể. Một trong những thách thức lớn nhất là kiểm soát chảy máu trong gan – một cơ quan giàu mạch máu. Khi xảy ra vỡ tĩnh mạch gan hoặc mạch cửa, máu chảy nhiều làm mờ tầm nhìn nội soi và rất khó kiểm soát qua trocar.

Vị trí khối u cũng là yếu tố hạn chế. Các u nằm ở segment VII hoặc VIII, gần tĩnh mạch chủ dưới hoặc ở vùng vòm hoành rất khó tiếp cận. Phẫu thuật viên cần có nhiều kinh nghiệm và sử dụng kết hợp các thiết bị như siêu âm nội soi để định vị chính xác.

Đường cong học tập của LLR là rất dốc. Theo Hội Phẫu thuật Gan quốc tế (International Laparoscopic Liver Society), một phẫu thuật viên cần thực hiện ít nhất 60–80 ca LLR thành công để làm chủ kỹ thuật này. Chi phí đầu tư thiết bị cũng là một rào cản lớn tại nhiều bệnh viện.

Hiệu quả lâm sàng và sống còn dài hạn

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng hiệu quả lâu dài của cắt gan nội soi tương đương hoặc tốt hơn so với mổ mở, đặc biệt trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) giai đoạn sớm. Kết quả sống sót 3 năm và 5 năm sau mổ nội soi không khác biệt đáng kể về mặt thống kê so với mổ mở.

Một nghiên cứu đăng trên JAMA Surgery (2020) cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở bệnh nhân HCC dưới 5 cm sau cắt gan nội soi đạt 67%, tương đương nhóm mổ mở nhưng có tỷ lệ biến chứng thấp hơn 12%. Tỷ lệ tái phát tại vị trí mổ cũng không cao nếu kỹ thuật được thực hiện chuẩn xác.

Về mặt sinh học, cắt gan nội soi ít gây phản ứng viêm hệ thống sau mổ, hạn chế sự ức chế miễn dịch, từ đó có thể giảm nguy cơ tái phát khối u trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật.

Ứng dụng công nghệ hiện đại trong LLR

Với sự phát triển của công nghệ số, cắt gan nội soi đang bước sang giai đoạn mới với sự hỗ trợ của AI, hình ảnh 3D, và công nghệ huỳnh quang ICG. Kỹ thuật nhuộm ICG giúp phát hiện ranh giới giữa mô u và mô lành bằng cách phát sáng dưới ánh sáng hồng ngoại, hỗ trợ việc cắt triệt để khối u và tránh tổn thương nhu mô gan còn lại.

Các hệ thống định vị 3D được xây dựng từ hình ảnh CT/MRI giúp mô phỏng gan trước mổ, lập kế hoạch đường cắt và ước tính thể tích gan còn lại – yếu tố then chốt để tránh suy gan sau mổ. Một số phần mềm thậm chí tích hợp thuật toán AI để đề xuất chiến lược cắt tối ưu dựa trên vị trí khối u.

Các trung tâm hàng đầu như Asan Medical Center hay University College London Hospitals đã ứng dụng thành công kỹ thuật robot (da Vinci Surgical System) trong LLR, đặc biệt là các ca khó ở phân thùy sâu.

Đào tạo và tiêu chuẩn hóa kỹ thuật

Với độ phức tạp cao, cắt gan nội soi yêu cầu chương trình đào tạo chuẩn hóa, bao gồm mô phỏng thực tế ảo, đào tạo trên mô hình mô phỏng (dry lab, wet lab) và hỗ trợ trực tiếp từ chuyên gia. Các hiệp hội quốc tế như ILLS (International Laparoscopic Liver Society) và E-AHPBA (European-African HPB Association) đã ban hành hướng dẫn và tiêu chí đánh giá kỹ năng.

Lộ trình đào tạo LLR thường gồm các bước:

1. Thực hành cơ bản thao tác nội soi và kiểm soát mạch máu
2. Tham gia phẫu thuật hỗ trợ các ca đơn giản (segment II, III)
3. Tiến tới chủ động phẫu thuật các ca trung bình và khó

Chứng chỉ và công nhận tay nghề LLR hiện được áp dụng tại một số trung tâm như Asan (Hàn Quốc), UCLH (Anh), hoặc Chương trình đào tạo MIS của Nhật Bản.

Tài liệu tham khảo

1. The Lancet Oncology. Laparoscopic liver resection indications. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1470204520300355
2. PubMed Central. Laparoscopic vs. open liver resection outcomes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5769602/
3. JAMA Surgery. Long-term survival after laparoscopic liver resection. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2771429
4. University College London Hospitals. Liver surgery services. https://www.uclh.nhs.uk
5. Asan Medical Center. Minimally invasive surgery. https://www.asan.or.kr